Inschrijven Baasje | Stichting OOPOEH – Opa’s en Oma’s Passen Op Een Huisdier

E-mail: (dit wordt ook uw gebruikersnaam)

Aanhef:

Voornaam:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Geboortedatum:

Gebruik minimaal 8 tekens, waarvan minimaal: 1 cijfer en 1 hoofdletter.

Het wachtwoord is niet veilig genoeg!

Wachtwoord:

Bevestig wachtwoord:

Waar woon je?

Postcode:

Huisnummer:

Toevoeging:

Adres:

Plaats:

Telefoon:

Mobiel:

Hoe wilt u contact onderhouden met ons?

Wilt u zich inschrijven voor OOPOEH’s nieuwsbrief?

Nee

Televisie

Krant/Tijdschrift

Internet

Dierenarts

Vriend(in)/kennis/familielid/buren

Anders namelijk, via

bijv. via de folder, een kennis, kind/kleinkind, vrijwilliger, fysiotherapeut, ouderenwerker etc.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden